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業者（販売店）住所

業者（販売店）電話番号　※半角英数　※ハイフンを入れてください。（例：03-1234-5678）

契約年月日
年月日

購入した商品・サービスの種類　（例：浄水器、教材、エステ、結婚紹介等）

支払総額　※分割手数料を含めた総支払金額をご入力ください。

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